Varice în timpul sarcinii

Varicele în timpul sarciniieste o ectazie a vaselor venoase care a apărut în perioada gestațională și este asociată patogenetic cu aceasta. Se manifestă prin severitate, parestezie, durere la nivelul membrelor inferioare și organele genitale externe, umflături, zvâcniri musculare, leziuni trofice ale pielii. Este diagnosticat prin examinare, metode de angioscanare cu ultrasunete. În timpul sarcinii, tratamentul este de obicei limitat la terapia de compresie cu corectarea somnului și a odihnei, a activității fizice și a nutriției. Poate numirea de flebotonice, fleboprotectori, anticoagulanți, agenți antiplachetari. Tratamentele chirurgicale sunt de obicei utilizate după naștere.

Informații generale

Varicele (varicele) sunt una dintre cele mai frecvente boli vasculare asociate cu perioada gestațională. Conform studiilor, până la 15-20% dintre persoane suferă de patologie venoasă, în timp ce 2/3 dintre ele sunt femei, iar 60-80% din cazurile de ectazie venoasă au apărut din cauza sarcinii. Boala este de obicei diagnosticată pentru prima dată la pacienții tineri, dintre care 75% au sub 30 de ani. În mai mult de două treimi din cazuri, clinica varicelor debutează după a 20-a săptămână a primei sarcini. Relevanța diagnosticării la timp a varicelor este asociată cu o probabilitate ridicată de insuficiență fetoplacentală și cu riscul de complicații tromboembolice fatale în absența unei terapii adecvate.

Motive

Luând în considerare datele statistice privind frecvența varicelor în timpul gestației, majoritatea specialiștilor din domeniul obstetricii și ginecologiei consideră boala ca o complicație a sarcinii. Factorul predispozant care determină ectazia vasculară la 91% dintre pacienți este un eșec determinat genetic al învelișului venei medii, în care cantitatea de substanță de colagen este redusă și conținutul de polizaharide este crescut. Dezvoltarea varicelor la femeile predispuse constituțional în timpul sarcinii este facilitată de:

• Volumul crescut de sânge circulant. Creșterea BCC la femeile însărcinate variază de la 30-50% (atunci când poartă 1 copil) la 45-70% (dacă există 2 sau mai mulți fetiți în uter). Acest mecanism compensatoriu permite asigurarea unui aport adecvat de sânge la copil, la organele vitale ale femeii și la sistemul fetoplacental.
• Modificări hormonale în timpul sarcinii. În timpul gestației, ovarele și placenta secretă intens progesteron și relaxină. Sub influența acestor hormoni, fibrele musculare netede ale venelor se relaxează și are loc reconstrucția structurală a țesutului conjunctiv. Ca urmare, peretele vascular se descurcă mai rău cu presiunea intravenoasă crescută.
• Comprimarea vaselor de către uterul gravid. Uterul în creștere comprimă venele cave inferioare și venele iliace. Ieșirea sângelui din pelvis și extremitățile inferioare este afectată, crește presiunea intravasculară, ceea ce provoacă întinderea pereților venosi. Influența acestui factor joacă un rol-cheie în formarea varicelor după săptămâna a 25-a de sarcină.
• Modificări ale sistemului de hemostază. Pe măsură ce travaliul se apropie, activitatea fibrinolitică a sângelui scade, iar numărul factorilor de coagulare crește. Acest mecanism de adaptare are ca scop reducerea volumului pierderilor de sânge fiziologice în timpul travaliului. Acest lucru crește probabilitatea de tromboză a venelor modificate patologic.

Un etiofactor suplimentar care contribuie la apariția varicelor la femeile gravide este scăderea activității fizice. Cu o muncă insuficientă a mușchilor scheletici, stagnarea sângelui în picioare și pelvis crește. Situația este agravată în prezența supraponderalității, în care există o creștere și mai mare a volumului de sânge care circulă în patul vascular al pacientului.

Patogenie

Punctul de plecare în dezvoltarea varicelor în timpul sarcinii este întreruperea capacităților compensatorii ale aparatului de valve al rețelei venoase. Datorită creșterii BCC și a obstrucției mecanice la ieșirea din extremitățile inferioare, când venele principale sunt stoarse, sângele exercită o presiune crescută asupra peretelui vascular. Eșecul fibrei țesutului conjunctiv moștenit genetic este sporit de relaxarea mușchiului neted vascular sub acțiunea progesteronului. Ca rezultat, lumenul venei se extinde, supapele se opresc din închidere, sângele este depus în sistemul vascular al extremităților inferioare. Pe măsură ce boala se dezvoltă, procesul patologic se poate răspândi la vasele inelului vulvar, vaginului și bazinului mic.

Clasificare

Principalele criterii pentru sistematizarea formelor varicelor sunt prevalența anatomică a stazei venoase și severitatea bolii. Această abordare permite o selecție diferențiată a regimurilor de tratament pentru diferite variante ale tulburării. Luând în considerare implicarea diferitelor organe în proces, se disting varicele extremităților inferioare, varicele vulvare, varicele organelor pelvine. În funcție de severitatea simptomelor clinice, se disting următoarele etape de expansiune a vaselor venoase ale extremităților inferioare:

• Varice compensate. Nu există semne externe de ectazie vasculară, femeia însărcinată observă oboseala picioarelor până la sfârșitul zilei, disconfort la nivelul mușchilor gambei în timpul exercițiilor fizice și mersul pe jos.
• Varice subcompensate. Pe piele apare un model vascular („stele”). Seara, picioarele se umflă, noaptea apar crampe, amorțeală, durere. Vânătăile și zgârieturile se vindecă mai mult decât de obicei.
• Varice decompensate. Pacientul este îngrijorat în mod constant de durerea picioarelor, umflarea crește. Venele sunt marcat mărite, noduroase. Pielea este hiperpigmentată. Există semne de eczeme și tulburări trofice.

Cu varicele pelvine la femeile gravide, boala se dezvoltă, de asemenea, în etape. În prima etapă, diametrul vaselor afectate în orice plex venos al pelvisului nu depășește 5, 0 mm. Cu al doilea, uterul sau ovarele sunt implicate în proces, lumenul vaselor este de 6, 0-10, 0 mm. A treia se caracterizează prin ectazia venelor de peste 10 mm cu implicarea totală a tuturor plexurilor venoase pelvine.

Simptomele varicelor

La 80-82% dintre pacienți, boala debutează cu o senzație de greutate, tensiune, „bâzâit” la nivelul picioarelor, crescând seara și în timpul efortului fizic. Simptomatologia varicelor crește treptat. Pe măsură ce boala progresează în unele zone ale mușchilor, apare durerea, care se dezvoltă mai întâi în picioare prelungită, efectuând munca fizică. În cele mai severe cazuri, durerea devine constantă, iar intensitatea acesteia poate fi atât de pronunțată încât femeia gravidă întâmpină dificultăți în mișcare independentă. Până la 60% dintre pacienți observă crampe ale mușchilor gambei, până la 40-50% - pierderea sensibilității, amorțeală a picioarelor, până la 30% - mâncărime.

În stadiul subcompensat al varicelor, apar semne externe de expansiune a venelor superficiale. În primul rând, pe piele se formează zone ale vaselor reticulare și telangiectaziile ("reticule" și "stele"). Ulterior, tiparul venos devine distinct. Venele arată dilatate, complicate, eventual nodulare. Răspândirea ectaziei la vasele profunde este evidențiată de apariția edemului în articulațiile gleznei și picioarele inferioare. Odată cu decompensarea varicelor, pielea picioarelor arată hiperpigmentată, se dezvoltă eczeme. Dacă patologia a apărut cu mult înainte de sarcină, este posibilă distrofia țesutului gras subcutanat, ulcerele trofice.

La 4% dintre pacienți, boala afectează venele vulvei, vaginului și bazinului mic. Cu varicele vulvare și vaginale, se observă disconfort, distensie, greutate, mâncărime în zona organelor genitale externe. Pot exista umflături ale perineului și labiilor, sângerări de contact din vagin după sex. Sindromul de congestie pelviană se manifestă prin dureri de tragere sau dureri în abdomenul inferior, care radiază în partea inferioară a spatelui, sacrum, inghinal și organele genitale externe. Este caracteristică dispareunia (durere în timpul actului sexual). În cazurile severe, sunt detectate tulburări disurice.

Complicații

În absența unui tratament adecvat, varicele la femeile însărcinate pot fi complicate prin dezvoltarea de ulcere trofice, erizipel, tromboflebită, tromboză a venelor superficiale și profunde, tromboembolismul arterei pulmonare și al altor vase mari în timpul travaliului. În 40-45% din cazuri, insuficiența placentară apare cu hipoxie fetală acută și cronică. La 25% dintre pacienți, se observă anomalii ale travaliului (slăbiciune a forțelor de muncă, dezordonare a activității contractile a miometrului). Cu varicele vaginale, este posibil un curs traumatic masiv al perioadei postpartum. Aproape o treime dintre femeile aflate în travaliu au defecte în separarea placentei și descărcarea placentei. Consecințele pe termen lung ale varicelor care au apărut în timpul sarcinii sunt hemoroizii, invalidarea insuficienței venoase cronice și durerea pelviană.

Diagnostic

Odată cu apariția semnelor cutanate caracteristice, diagnosticul varicelor în timpul sarcinii nu prezintă de obicei dificultăți. Sarcinile etapei de diagnostic sunt de a determina stadiul și localizarea ectaziei venoase, de a exclude alte cauze care pot provoca stagnarea în vasculatura extremităților inferioare. Cele mai informative metode de sondaj sunt: ​​

• Inspecția scaunului. Studiul relevă modificări caracteristice ale vaselor venoase din regiunea vulvară și a coapselor interioare - ectazie, tortuozitate, nodularitate. Este posibilă umflarea labiilor și a perineului. Când este privită în oglinzi, mucoasa vaginală arată hipertrofiată, cianotică. Bolțile vaginale cu palpare bimanuală sunt netezite, adesea dureroase.
• USDG al sistemului venos. În cursul scanării cu ultrasunete, se evaluează forma și diametrul vaselor, lungimea lor, poziția anatomică și starea peretelui. Metoda permite determinarea zonelor de ramificare, consistența aparatului supapei, permeabilitatea venelor, prezența și direcția refluxului. Puteți scana atât vasele extremităților inferioare, cât și ale venei cave inferioare (ultrasunete IVC).
• Scanare duplex a vaselor piciorului. Avantajul metodei neinvazive, care combină studiile tradiționale cu ultrasunete și Doppler, este nu numai obținerea de informații detaliate despre parametrii fluxului sanguin, ci și vizualizarea rețelei venoase. Angioscanizarea duplex este utilizată pentru o evaluare cuprinzătoare a stării vaselor superficiale, perforante și profunde.

Metodele de radiodiagnostic (varicografie, ovarografie selectivă, flebografie ascendentă a extremităților, flebografie pelviană, venografie CT, fleboscintigrafie etc. ) sunt utilizate în mod limitat în timpul sarcinii din cauza posibilelor efecte negative asupra fătului. În cazuri dificile, cu suspiciune de varice pelvine, laparoscopia de diagnostic se efectuează cu precauție. Diagnosticul diferențial al varicelor picioarelor se efectuează cu hidropiză la femeile gravide, insuficiență cardiacă, limfedem, tromboză acută a sistemului venos. Varicele pelvisului mic trebuie diferențiate de endometrioza genitală, patologia inflamatorie cronică a organelor pelvine, mioamele uterine submucoase și subserate, chisturile și alte tumori ovariene. În plus față de observarea unui obstetrician-ginecolog, pacientului i se recomandă să consulte un flebolog, cardiolog și oncolog.

Tratamentul varicelor în timpul sarcinii

Principalele obiective ale terapiei pentru varice la gravide sunt de a opri progresia tulburării, de a atenua severitatea tabloului clinic și de a preveni posibile complicații tromboembolice. Metodele non-medicamentoase sunt considerate preferabile, dacă este necesar suplimentate cu farmacoterapie în perioadele sigure de sarcină:

• Terapia prin compresie. O femeie cu diagnostic confirmat de varice este recomandată să o poarte în fiecare zi pe tot parcursul sarcinii, să folosească bandaje elastice, colanți de compresie speciali sau ciorapi de 1-2 clase de compresie în timpul nașterii și în perioada postpartum. Tratamentul de comprimare prin reducerea mecanică a diametrului venelor superficiale accelerează fluxul sanguin, reduce umflarea și congestia.
• Flebotonice pe bază de plante și fleboprotectori. Efectul utilizării medicamentelor din acest grup este asociat cu o creștere a tonusului peretelui venos, o scădere a permeabilității acestuia, o îmbunătățire a microcirculației, proprietățile reologice ale sângelui și fluxului limfatic. Avantajul majorității bioflavonoidelor este că pot fi utilizate în timpul sarcinii și alăptării. Medicamentele flebotonice sunt prescrise atât sub formă de tablete, cât și extern.
• Anticoagulanți și agenți antiplachetari. În prezența semnelor care indică o tendință de coagulare crescută și amenințarea de a dezvolta DIC, medicamentele cu activitate antitrombotică sunt utilizate cu precauție. Pentru a îmbunătăți reologia sângelui și a microcirculației vasculare, se arată agenți farmaceutici care previn agregarea trombocitelor și au un efect angioprotector.

Femeilor însărcinate cu vene varicoase li se recomandă complexe speciale de exerciții de fizioterapie, masaj de drenaj limfatic, mers dozat, duș de contrast ascendent zilnic. Corectarea dietei implică consumul de alimente bogate în fibre și grăsimi vegetale. Scleroterapia prin injecție, miniflebectomia, crossectomia, coagularea cu laser endovazal și alte metode chirurgicale de tratament sunt utilizate în cazuri excepționale cu forme severe ale bolii, sindromul durerii severe și prezența complicațiilor. Cel mai adesea, corecția chirurgicală se efectuează la sfârșitul perioadei de lactație.

Tacticile de livrare

Metoda preferată de livrare pentru varice este nașterea naturală, la începutul căreia se aplică bandaje elastice sau articole de îmbrăcăminte de compresie la membrele inferioare ale femeii aflate în travaliu. Pacienții cu varice vulvo-vaginale necesită o întreținere deosebit de atentă a perioadei persistente, cu efectuarea unei perineotomii de protecție conform indicațiilor. Atunci când venele ectazizate se rup, vasele deteriorate sunt ligate cu grijă cu cusături repetate ale conglomeratului de noduri. Cezariana este recomandată pacienților cu risc crescut de complicații tromboembolice și varice vulvare severe.

Prognoza și prevenirea

Cu o detectare în timp util și o terapie adecvată, prognosticul este favorabil. Ca măsură profilactică, se recomandă să aveți suficient somn pe timp de noapte și odihnă periodică pe tot parcursul zilei, în decubit dorsal, cu picioarele așezate pe o suprafață fermă la un unghi de 30 °. Femeile însărcinate cu o ereditate împovărată ar trebui să refuze să poarte pantofi cu toc mai mare de 5 cm, să limiteze durata de ședere sau în picioare și să controleze creșterea în greutate.

Pentru a preveni varicele, mersul zilnic, reducerea aportului de sare, administrarea preparatelor de vitamine care întăresc peretele vascular sunt eficiente. Pacienții cu vene varicoase care planifică o sarcină, conform indicațiilor, sunt supuși intervențiilor chirurgicale pentru corectarea bolii.